Formularz zgłoszeniowy

Kursy skrzypcowe  Żerków 2017

Imię i nazwisko uczestnika

Data urodzenia (dzień, miesiąc, rok)

Miejsce zamieszkania
ulica
nr. domu i mieszkania
kod pocztowy i miasto

Instrument

Rok nauki gry na instrumencie

Nazwisko pedagoga

Nazwa szkoły

Dieta

Stan zdrowia (ew. zażywane leki)

Prosimy o zabranie na kurs aktualnej książeczki zdrowia.

Wszelkie inne informacje, które zdaniem rodziców powinny być znane organizatorom

Wyrażam zgodę na uczestnictwo dziecka w Kursie Skrzypcowym Żerków 2017 w terminie 20.07.2017 - 30.07.2017.

Zapoznałem się z regulaminem Kursów Muzycznych i akceptuję jego treść.

Dane rodziców/opiekunów zgłaszających dziecko
Imię i nazwisko ----- numer telefonu

Imię i nazwisko ----- numer telefonu

Adres email